2020年第18号公告：濮阳市2017至2019年度医疗保险基金专项审计调查结果公告

 （2020年12月31日公告）

根据《中华人民共和国审计法》的规定，2020年8月至11月，中共濮阳市委审计委员会办公室、濮阳市审计局派出审计调查组，对我市 2017至2019年医疗保险基金筹集、管理和使用情况进行了专项审计调查。

审计调查结果表明，市委市政府高度重视医疗保障工作，相关部门按照中央决策部署和市委市政府工作要求，坚持以人民健康为中心，坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，积极推进医疗保障全覆盖，打造多层次医疗保障体系，医疗保障水平不断提高，为保障和改善民生发挥了积极作用。

（一）织密织牢医疗保障网，保障范围不断扩大。不断强化“基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险和医疗救助”四重医疗保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病医疗保障水平，将高血压糖尿病门诊用药纳入保障范围，实现了住院医疗费用、重特大疾病、门诊慢性病和普通门诊的全链条保障，基本实现了“人人享有基本医疗保障”的目标。

（二）医保待遇政策不断完善，保障水平稳步提升。一是医保报销限额不断提高。城镇职工医保统筹基金年支付限额提高到11万元，大额医保年支付限额由29万元提高到49万元，报销比例最高可达95%；城乡居民医保年支付限额由10万元提高到15万元，大额医保年支付限额由30万元提高到40万元，基层医疗机构报销比例最高达90%。二是医保慢性病病种不断增多，职工和居民医保重特大疾病和慢性病病种分别达到63种、58种，参保人员医疗负担不断减轻。

（三）财政投入不断加大，基金管理逐步规范。一是城乡居民医保筹资标准逐步提高。个人缴纳部分由2016年的150元提高到2019年的250元，城乡居民医保财政补助由2016年人均420元提高到2019年的520元；2017至2019年，市、县（区）财政累计补助城乡居民医保资金53938.40万元。二是加强医保基金管理，通过“年初预算、按月结算、年终清算”的工作机制，对医保定点医疗机构实行协议管理，加强总额预算控制，确保了基金正常运转。

（四）实行异地就医即时结算，实现职工全市购药“一卡通”。截至2019年底，已与省内800余家、跨省2万余家定点医疗机构建立了异地就医直接结算业务。我市18 家定点医疗机构纳入跨省异地就医直接结算服务平台，参保人员可在全国2万多家医疗机构直接结算住院医疗费用。2019年，全市参保人员异地直接结算13494人次，支付医保费用18134.89万元。大力推进“互联网＋医保”服务信息化建设，参保职工可在全市490余家定点药店直接刷卡购药，实现了参保职工全市购药“一卡通”。

（五）积极推行药品集中带量采购，部分药品价格大幅降低。一是积极落实国家组织的第一批、第二批药品集中带量采购工作，两批共涉及57个药品，截至2020年10月，第一批共完成全年采购任务113.8%、第二批共完成全年采购任务46.39%，共节约资金约8249.36万元。二是作为河南省唯一药品集中带量采购试点，在全国地级市率先开展大批量、多品种药品集中带量采购工作。2020年开展的全市药品集中带量采购，中选的130个品种，涉及225个品规，相比基准价平均降幅为19.49%，最高降幅为96.21%，预计每年可节约采购资金1.38亿元，切实减轻了患者用药负担。

（六）推行就医新模式，在全省率先实行“先看病后付费”和“刷脸就医”。为方便患者就医，解决群众看病难问题，在全省率先将“先看病后付费”对象由困难群众扩大到全市医保参保人员，实行了挂号、就诊、支付全过程“刷脸就医”，为患者开通了看病就医绿色通道。截至2020年10月，全市二级以上医院通过“刷脸就医”患者34484人次，涉及金额432.17万元；“先看病后付费”患者44979人次，涉及金额5.63亿元。

审计调查发现的主要问题:

（一）医保政策执行方面

1. 医保基金支付方式改革推进缓慢。截至2020年9月，除剖宫产、自然分娩和肺结核的6个病种实行按病种付费，精神病类疾病按床日付费外，其它病种未实行按病种付费，康复类疾病、安宁疗护未实行按床日付费。

2.困难人员医保待遇未落实。截至2019年底，22名孤儿、14名五保户、113名农村低保人员、53名城镇低保人员未参加基本医疗保险。

3.个别金融机构未对医保基金支出户存款执行优惠利率计息政策，造成医保基金少收入 2137123.63元。

4.29个定点医疗机构未在河南省药品集中采购平台采购药品22610.41万元。

（二）医保基金筹集方面

1.跨险种重复参加基本医疗保险。5个县3057人在参加城镇职工医疗保险的同时又参加城乡居民医疗保险，导致各级财政多补贴资金1846663元。

2.已死亡人员参保缴费。7个县（区）506名已死亡人员仍参保缴费116144元，造成各级财政多补助资金290146元。

3.重复缴纳城乡居民医疗保险金。475人重复缴纳城乡居民医疗保险金78670元，造成财政多补助资金222290元。

4.医保基金收入未及时转入基金财政专户3633021元，医保基金支出户存款利息未及时转入财政基金专户2803740元。

5.财政补助城乡居民基本医疗保险费未及时拨付到位383万元。

6.应记未记医保基金收入302940元。

（三）基金支出方面

1.医保基金收不抵支，基金支付能力不足，有的县统筹基金已处于“穿底”状态。

2.违规报销24名应由第三人承担的医疗费用665255元。

3.定点医疗机构超出一级医疗机构《药品目录》规定的药品限定使用范围，使用仅限二级及其以上医疗机构使用的药品549万元。

4.定点医疗机构违规用药，医保基金报销114831元；超限定范围开展诊疗项目，医保基金报销9445元。

5.报销已死亡人员医保费97623元，超规定限额报销医保费用11019元，一年内报销两种或两种以上门诊慢性病费用9472元。

6.定点医疗机构分解住院，导致患者多负担医疗费用1023547元。

7.过度医疗。定点医疗机构过度用药、过度检查、无指征检查、过度治疗、无指征用药、轻症住院，涉及金额1366203元。

8.违规收费。定点医疗机构超标准收费、重复收费、违规多收费、超诊疗次数治疗，涉及金额7193250元

（四）医疗保险运行管理中存在的问题

1.个别医生本人在外地住院期间开单接诊；非医保医师收治患者。

2.医保经办机构应付未付异地结算平台医保费906568元；医疗机构未及时支付配送企业药品采购款241536元；医保经办管理机构应返还未返还定点医疗机构服务质量保证金694473元。

3.电子数据信息不规范、不完整。主要是医院管理信息系统不统一、功能未全部使用，信息录入不规范，未按规定使用统一的药品代码；信息系统功能使用不规范，医院信息管理系统向医保部门传递信息不准确。

4.医保经办管理机构对定点医疗机构管理监督不到位。主要是未对部分医疗机构签订医保服务协议，服务协议内容不规范、不完整，未对定点医疗机构进行考核或考核不规范。

5.门诊重症慢性病责任医保医师管理制度落实不到位。主要是非慢性病责任医师接诊门诊慢性病患者，无医保责任医师开展诊疗业务，无门诊重症慢性病医保责任医师开展重症慢性病诊疗业务。

（五）其他方面的问题

1.公款私存406916.29元。

2.支付高额房屋租售金2553863元。

3.虚列支出539800元，其中虚列人员工资259800元，虚列房屋维修费280000元。

4.药品库存物资核算不实691064.64元。

5.个别医疗机构绩效工资发放办法未经主管部门核定和备案。

对审计调查中发现的问题，市审计局依法依规进行了处理，对需要有关主管部门处理的向有关部门进行了移送。针对存在问题提出了落实整改主体责任，强力推进问题整改；完善医保政策体系，提高医疗保障水平；加强制度建设，建立长效工作机制；打通信息“壁垒”，实现信息共享共用；强化医保基金监管，保障基金安全高效运行；提高基金统筹级次，提高医保基金共济保障能力等审计建议。截至目前，已整改问题17项，上缴医保基金财政专户643.68万元，追回违规报销医保基金11.10万元，促进医疗机构支付药品采购款15.90万元、促进财政拨付医保配套资金342.50万元；有关部门已清理跨险种重复参保、已死亡人员参保1172人。市审计局将继续跟踪审计整改情况，进一步督促问题整改到位。